Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

Het persbericht van Chemelot naar aanleiding van het onderzoek treft u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.

Share Button


Nieuws

  • Risicoanalyse hoger onderwijs instellingen
    Op 25-07-2017

    In opdracht van het programma Integrale Veiligheid Hoger Onderwijs (IV-HO) heeft Crisislab een internationale risico-analyse gemaakt voor hoger onderwijs instellingen. Klassieke risico's, nieuwe risic...
    Lees meer >>

  • Hoe laat is het?
    Op 20-07-2017

    Naar aanleiding van het afscheid van Jacques Wallage, voorzitter van de Raad voor het openbaar bestuur (Rob), is een liber amicorum met de titel 'Hoe laat is het?' verschenen. Ira Helsloot schrijft hi...
    Lees meer >>

  • COncORDE in magazine NCTV
    Op 18-07-2017

    In opdracht van de Europese Commissie werkt een internationaal consortium aan technologische innovatie die leidt tot een betere medische hulpverlening bij rampen en crises. Een kern is beter gebruik v...
    Lees meer >>

  • Publieksonderzoek Schiphol
    Op 16-06-2017

    Naar aanleiding van de extra veiligheidsmaatregelen die in 2016 op Schiphol genomen werden naar aanleiding van terroristische dreiging, heeft Crisislab op eigen initiatief en samen met studenten van d...
    Lees meer >>

  • Proportionele omgang met CE
    Op 13-06-2017

    In opdracht van het Havenbedrijf Rotterdam en de gemeente Rotterdam heeft Crisislab samen met Expload een rapport geschreven over proportionaliteit bij de omgang met conventionele explosieven (CE)...
    Lees meer >>

  • OvD-DHMR opleidingstraject afgerond
    Op 29-05-2017

    Het opleidingstraject voor de Officieren van Dienst van de Divisie Havenmeester (DHMR) is op 23 mei 2017 afgesloten met een toetsingsdag. Op deze dag hebben de OvDs individueel een simulatiecasus door...
    Lees meer >>

  • EC-overzichtsrapportage over rampenbestrijding
    Op 24-05-2017

    In mei 2017 is de eerste overzichtsrapportage verschenen over de de wetenschappelijke stand van zaken over rampenbestrijding in Europa van het Disaster Risk Management Knowledge Centre (DRMKC) van de...
    Lees meer >>

  • Brandstichtingen in Hoogeveen
    Op 17-05-2017

    Mede naar aanleiding van een quick-scan die begin 2016 door de politie is uitgevoerd bestond bij het gemeentebestuur het beeld dat het aantal brandstichtingen in Hoogeveen significant hoger lag dan in...
    Lees meer >>

  • Burgerinitiatieven en burgerwachten
    Op 02-05-2017

    De komst van vluchtelingen naar Nederland heeft maatschappelijke emoties losgemaakt. Vanuit maatschappelijke bezorgdheid zijn er burgerinitiatieven gestart om hulp te bieden aan de vluchtelingen. Maat...
    Lees meer >>

  • Pleidooi: betere opsporing vergt heldere keuzes
    Op 19-02-2017

    Het is noodzakelijk om heldere politieke keuzes te maken hoeveel politionele opsporingscapaciteit moet worden besteed aan welke typen misdrijven. Simpelweg roepen dat meer capaciteit noodzakelijk is, ...
    Lees meer >>

  • In memoriam Gerard van Staalduinen
    Op 17-02-2017

    Gerard (1951 - 2017) was de laatste paar jaar associate senior onderzoeker bij Crisislab. Hij heeft bij ons meegewerkt aan grotere onderzoeken variërend van een onderzoek naar risico’s van de ou...
    Lees meer >>

  • Derde nieuwsbrief COncORDE
    Op 06-02-2017

    Crisislab participeert sinds 2014 in het Europese project COncORDE dat beoogt een interactief webplatform te ontwikkelen dat voor zowel professionele geneeskundige hulpverleners als voor redzame omsta...
    Lees meer >>

Vorige Volgende