Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

Het persbericht van Chemelot naar aanleiding van het onderzoek treft u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.

Share Button


Nieuws

  • Advies hooglerarenpanel gaswinning voor minister EZK
    Op 02-07-2018

    De minister van EZK, Erik Wiebes, heeft een panel van drie hoogleraren gevraagd om een methodologisch oordeel te geven over de huidige wijze van berekening van het aardbevingsrisico en een advies hoe ...
    Lees meer >>

  • Advies sanering ThermPhos-fabriek
    Op 27-06-2018

    Crisislab heeft in opdracht van Van Citters Beheer (VCB, beheerder van het voormalige ThermPhoscomplex) een advies uitgebracht over een aanbestedingsvraagstuk rond de sanering van de voormalige Th...
    Lees meer >>

  • Hoge waardering master Besturen van Veiligheid
    Op 15-06-2018

    De master Bestuurskunde van de Radboud Universiteit Nijmegen is ook in 2018 weer gekozen tot de beste bestuurskunde masteropleiding van Nederland. Binnen het master programma scoort de specialisatie...
    Lees meer >>

  • Zoeken naar blindgangers: de Amsterdamse methode verder verfijnd
    Op 14-06-2018

    Door Crisislab en de Nijmeegse hoogleraar Eric Cator is in 2016/2017 een methode ontwikkeld om het verdacht gebied bij bombardementen uit de Tweede Wereldoorlog vast te stellen. Deze methode is med...
    Lees meer >>

  • Risico-regelreflex in de industrie
    Op 03-06-2018

    Ira Helsloot en Sander Kraaijenbrink vertellen in Bilfinger magazine (mei 2018) over de resultaten van een onderzoek dat Crisislab uitvoerde naar de effecten van de risico-regelreflex in de industrie....
    Lees meer >>

  • Willen burgers meer blauw op straat?
    Op 01-05-2018

    Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van burgers naar meer blauw op stra...
    Lees meer >>

  • Advies veiligheid in het hoger onderwijs
    Op 24-04-2018

    Door de stuurgroep IV-HO is een Raad van Advies ingesteld om te reflecteren op de huidige veiligheidsstand van zaken in het hoger onderwijs. Ira Helsloot was secretaris van deze raad. Samengevat waa...
    Lees meer >>

  • Training Griekse brandweer
    Op 23-04-2018

      In opdracht van de wereldbank traint Crisislab een week lang Griekse brandweerofficieren in Athene in effectieve en proportionele brandveiligheidinspecties.       ...
    Lees meer >>

  • Perverse krachten in asbestcertificatiestelsel
    Op 08-04-2018

    In zowel het AD als De Volkskrant wordt onder andere door Ira Helsloot ingegaan op de perverse krachten in het asbestcertificatiestelsel. De artikelen kunt u hier lezen: AD: 'Asbestbranche houdt ...
    Lees meer >>

  • Online applicatie BrandWijzer gelanceerd
    Op 27-03-2018

    Op dinsdag 27 maart 2018 lanceerde het programma De Zorg Brandveilig de online applicatie BrandWijzer. Crisislab is als penvoerder nauw betrokken geweest bij de totstandkoming ervan. Dit nieuwe inst...
    Lees meer >>

  • Derde advies WMA openbaar
    Op 18-03-2018

    In opdracht van de Nationaal Coördinator Groningen (NCG) bracht de Werkgroep Maatgevende Aardbevingsbelasting (WMA) op 4 november 2016 een advies uit voor een proportionele, simpele, transparante en...
    Lees meer >>

  • Bestuurlijke veiligheidsdilemma’s in hoger onderwijs
    Op 21-02-2018

    In opdracht van het programma Integrale Veiligheid Hoger Onderwijs (IV-HO) heeft Crisislab enkele kennis- en dilemmafiches opgesteld. Deze fiches hebben respectievelijk als doel kennisdeling en het b...
    Lees meer >>

Vorige Volgende