Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

Het persbericht van Chemelot naar aanleiding van het onderzoek treft u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.

Share Button


Nieuws

  • Ook in crisistijd gewoontedieren
    Op 03-12-2017

    In Veiligheid Voorop, een samenwerkingsverband van en voor de chemische industrie, is een interview gepubliceerd met Astrid Scholtens in een serie over ‘eigenaarschap’, in aanloop naar de Veil...
    Lees meer >>

  • Magazine NV en Cb besteedt aandacht aan publieksonderzoek terrorisme
    Op 25-10-2017

    Het Magazine Nationale Veiligheid en Crisisbeheersing (nr.4, 2017) besteedt aandacht aan het jaarlijkse publieksonderzoek dat Crisislab op eigen initiatief samen met de studenten van de marterspecial...
    Lees meer >>

  • Proportionaliteit bij het zoeken naar blindgangers
    Op 18-09-2017

    In opdracht van de gemeente Amsterdam heeft Crisislab samen met de Nijmeegse hoogleraar Eric Cator een methode ontwikkeld voor een proportionele bepaling van het zoekgebied bij een indicatie voor bli...
    Lees meer >>

  • Evaluatie incident sociaal domein Wageningen
    Op 28-07-2017

    In opdracht van de gemeente Wageningen voerde Crisislab een evaluatie uit naar een dodelijk incident binnen het sociaal domein. De gemeente wilde weten of er van dit tragische incident geleerd kon wor...
    Lees meer >>

  • Herschrijven lesmateriaal NNVO
    Op 27-07-2017

    Voor twee nautische leerlijnen van de Nationale Nautische Verkeersdienst Opleiding (NNVO) herschreef Crisislab het lesmateriaal op het onderdeel incidentbestrijding. Het lesmateriaal (module 8.01 en ...
    Lees meer >>

  • Risicoanalyse hoger onderwijs instellingen
    Op 25-07-2017

    In opdracht van het programma Integrale Veiligheid Hoger Onderwijs (IV-HO) heeft Crisislab een internationale risico-analyse gemaakt voor hoger onderwijs instellingen. Klassieke risico's, nieuwe risic...
    Lees meer >>

  • Hoe laat is het?
    Op 20-07-2017

    Naar aanleiding van het afscheid van Jacques Wallage, voorzitter van de Raad voor het openbaar bestuur (Rob), is een liber amicorum met de titel 'Hoe laat is het?' verschenen. Ira Helsloot schrijft hi...
    Lees meer >>

  • COncORDE in magazine NCTV
    Op 18-07-2017

    In opdracht van de Europese Commissie werkt een internationaal consortium aan technologische innovatie die leidt tot een betere medische hulpverlening bij rampen en crises. Een kern is beter gebruik v...
    Lees meer >>

  • Publieksonderzoek Schiphol
    Op 16-06-2017

    Naar aanleiding van de extra veiligheidsmaatregelen die in 2016 op Schiphol genomen werden naar aanleiding van terroristische dreiging, heeft Crisislab op eigen initiatief en samen met studenten van d...
    Lees meer >>

  • Proportionele omgang met CE
    Op 13-06-2017

    In opdracht van het Havenbedrijf Rotterdam en de gemeente Rotterdam heeft Crisislab samen met Expload een rapport geschreven over proportionaliteit bij de omgang met conventionele explosieven (CE)...
    Lees meer >>

  • OvD-DHMR opleidingstraject afgerond
    Op 29-05-2017

                      Het opleidingstraject voor de Officieren van Dienst van de Divisie Havenmeester (DHMR) is op 23 mei 2017 a...
    Lees meer >>

  • EC-overzichtsrapportage over rampenbestrijding
    Op 24-05-2017

    In mei 2017 is de eerste overzichtsrapportage verschenen over de de wetenschappelijke stand van zaken over rampenbestrijding in Europa van het Disaster Risk Management Knowledge Centre (DRMKC) van de...
    Lees meer >>

Vorige Volgende