Beter leren van incidenten

Crisislab ondersteunt een pilot van de MasterClass Veiligheid Brabant en Zeeland om beter van incidenten te leren. Het kerninzicht is dat de klassiek aanpak van het zoeken naar basisoorzaken voor incidenten niet volstaat want basisoorzaken hangen altijd samen. Zo duidt de basisoorzaak ‘overtreding van een procedure’ vaak samen met ‘te ingewikkelde procedure’. In de pilot wordt daarom gekeken naar samenhangende koppels van standaardoorzaken in de verwachting dat deze aanpak tot meer inzicht leidt.