In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.