Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

Het persbericht van Chemelot naar aanleiding van het onderzoek treft u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.

Share Button


Nieuws

  • Waanzinnig disproportioneel asbestbeleid
    Op 06-11-2018

    Op 16 oktober 2018 is door de Eerste Kamer een wijziging van de Wet milieubeheer aangenomen waarin wordt gesteld dat na 2024 er geen asbest op de Nederlandse daken meer mag liggen. Ira Helsloot gaa...
    Lees meer >>

  • Evaluatie toezicht- en handhavingsproces kinderopvang van De Bilt
    Op 30-10-2018

    Naar aanleiding van een zedenincident op een buitenschoolse opvang in De Bilt dat in augustus 2017 bekend werd, voerde Crisislab in opdracht van de gemeente een evaluatie uit. Doel van de evaluatie i...
    Lees meer >>

  • Verdediging proefschrift door Ron de Wit
    Op 17-10-2018

    Op donderdag 31 januari 2019 om 12.30 uur verdedigt Ron de Wit, plaatsvervangend commandant bij brandweer Twente en tevens extern promovendus bij Crisislab, aan de Radboud Universiteit Nijmegen zijn p...
    Lees meer >>

  • Wat vinden burgers van kernenergierisico’s?
    Op 08-10-2018

    Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van burgers over de risico's van ke...
    Lees meer >>

  • Bouwstenen voor proportioneel stoffenbeleid
    Op 01-10-2018

    Ira Helsloot en Jaap Hanekamp hebben een bijdrage geleverd aan de essaybundel Experts over preventie van beroepsziekten door stoffen die in opdracht van het ministerie van SZW is opgesteld. Zij pleit...
    Lees meer >>

  • Ira Helsloot lid visitatie-commissie Defensie
    Op 14-09-2018

    Vanaf 13 september 2018 maakt Ira Helsloot deel uit van de door de minister van Defensie ingestelde visitatiecommissie Defensie en Veiligheid. Onder voorzitterschap van Gerdi Verbeet zal de commissie ...
    Lees meer >>

  • De risico-regelreflex in de (petro)chemische industrie
    Op 01-08-2018

    In opdracht van de brancheorganisatie voor dienstverlenende bedrijven in de procesindustrie (VOMI) en de Stichting Samenwerken voor Veiligheid (SSVV) heeft Crisislab gekeken of en hoe de risico-rege...
    Lees meer >>

  • Evaluatie instorting Woerden openbaar
    Op 26-07-2018

    Om iets na elf uur ’s morgens op 12 mei 2017 raakte bij sloopwerkzaamheden van het gemeentehuis in Woerden een bouwvakker bekneld door het instorten van twee verdiepingsvloeren. Al snel werd door de...
    Lees meer >>

  • Omgang met blindgangers door infrabeheerders
    Op 23-07-2018

    In opdracht van een aantal grote infrabeheerders (TenneT, Schiphol, Havenbedrijf Rotterdam, ProRail en Gasunie) heeft Crisislab onderzoek gedaan naar de omgang met (mogelijke) blindgangers door deze ...
    Lees meer >>

  • Publieksonderzoek risicocommunicatie BRZO-bedrijf
    Op 06-07-2018

    In opdracht van de Veiligheidsregio Utrecht (VRU) voerde Crisislab een publieksenquete uit om te kijken of de communicatie over de risico's van het BRZO-bedrijf S.C. Johnson Europlant B.V. volstaat. G...
    Lees meer >>

  • Advies hooglerarenpanel gaswinning voor minister EZK
    Op 02-07-2018

    De minister van EZK, Erik Wiebes, heeft een panel van drie hoogleraren gevraagd om een methodologisch oordeel te geven over de huidige wijze van berekening van het aardbevingsrisico en een advies hoe ...
    Lees meer >>

  • Advies sanering ThermPhos-fabriek
    Op 27-06-2018

    Crisislab heeft in opdracht van Van Citters Beheer (VCB, beheerder van het voormalige ThermPhoscomplex) een advies uitgebracht over een aanbestedingsvraagstuk rond de sanering van de voormalige Th...
    Lees meer >>

Vorige Volgende