Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

Het persbericht van Chemelot naar aanleiding van het onderzoek treft u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Toeval of structureel incidentalisme op Kijfhoek?
    Op 13-06-2019

    In opdracht van ProRail heeft Crisislab in de maanden november 2018 - april 2019 een onderzoek uitgevoerd naar vijf 'incidenten' die in de zomer van 2018 plaatsvonden op het emplacement Kijfhoek te Zw...
    Lees meer >>

  • Ira Helsloot nieuwe voorzitter railAlert
    Op 09-06-2019

    Ira Helsloot is sinds medio 2019 de nieuwe voorzitter van de Stichting railAlert. Deze stichting houdt zich als onafhankelijke brancheorganisatie onder meer bezig met de verbetering van de veiligheid...
    Lees meer >>

  • Er is niets mis met straatgezag politie
    Op 27-05-2019

    In opdracht van Politie en Wetenschap heeft Crisislab een observatief onderzoek uitgevoerd naar het straatgezag van de politie in Nederland. Onderzoekers zijn daarvoor met politiemensen van acht ba...
    Lees meer >>

  • Inzichten herijking bodemsaneringsbeleid
    Op 09-05-2019

    Het Nederlandse bodemsaneringsbeleid is de resultante van ruim veertig jaar beleidsontwikkeling. Een belangrijke aanjagende kracht was op verschillende momenten de publieke verontwaardiging toen werd ...
    Lees meer >>

  • Beleidsdoorlichting van de ILT naar Tweede Kamer
    Op 13-04-2019

    Crisislab heeft meegewerkt aan een beleidsdoorlichting van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Op 12 april 2019 hebben de bewindslieden van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat de...
    Lees meer >>

  • De noodhulp van de politie kan efficiënter
    Op 08-03-2019

    Regelmatig zijn er signalen dat er te weinig politiecapaciteit is om al het politiewerk uit te voeren. De wissel die de noodhulporganisatie - dit is de suborganisatie van de politie die 24/7 paraat s...
    Lees meer >>

  • Inzichten in proportioneel asbestbeleid
    Op 05-03-2019

    Crisislab heeft samen met TNO, Universiteit Utrecht en Radboud Universiteit in Nijmegen een onderzoek uitgevoerd naar gezondheidsrisico’s in verschillende asbestblootstellingssituaties en de kosten ...
    Lees meer >>

  • Tussenrapportage Visitatiecommissie
    Op 01-02-2019

    De Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid, waarvan Ira Helsloot lid is, heeft haar eerste (tussen)rapportage opgeleverd. Deze is op 1 februari 2019 door de minister van Defensie naar de Tweede Kame...
    Lees meer >>

  • Verdediging proefschrift door Ron de Wit
    Op 27-01-2019

    Op donderdag 31 januari 2019 om 12.30 uur verdedigde Ron de Wit, plaatsvervangend commandant bij brandweer Twente en tevens extern promovendus bij Crisislab, aan de Radboud Universiteit Nijmegen zijn ...
    Lees meer >>

  • Lid Raad van advies voor NVWA
    Op 22-01-2019

    Ira Helsloot is per 1 januari 2019 lid geworden van de Raad van advies Wet onafhankelijke risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. De Raad van advies reflecteert op de wijze waarop ...
    Lees meer >>

  • Evaluatie besluitvormingsproces gevelbeplating Hogeschool Rotterdam
    Op 27-12-2018

    Door de Hogeschool Rotterdam is eind 2017 geconstateerd dat bij één van haar gebouwen de gevelbeplating niet voldoet aan de brandveiligheidseisen. Het bestuur van de Hogeschool heeft daarom besloten...
    Lees meer >>

  • Evaluatie oliemorsing tanker Bow Jubail
    Op 15-12-2018

    Op zaterdagmiddag 23 juni 2018 kwam de tanker Bow Jubail in aanvaring met een steiger in de Petroleumhaven in Rotterdam. Hierdoor is ruim 200 ton stookolie vrijgekomen die zich heeft verspreid over on...
    Lees meer >>

Vorige Volgende