Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Wat is er nu aan de hand met vuurwerk?
    Op 09-01-2020

    In Trouw legt Ira Helsloot uit hoe het komt dat de roep om een vuurwerkverbod steeds groter wordt (bij ten minste de politiek). Het artikel in hier te vinden....
    Lees meer >>

  • Rapport uitvoerbaarheid evenementenbeleid Amsterdam
    Op 19-12-2019

    In opdracht van de gemeente Amsterdam heeft Crisislab een evaluatie uitgevoerd naar de uitvoerbaarheid van het nieuwe stedelijk evenementenbeleid dat sinds maart 2018 van kracht is. Het gaat om evenem...
    Lees meer >>

  • Positieve ervaringen crisisorganisatie Twente
    Op 17-12-2019

    De ervaringen met de crisisorganisatie in Twente die op basis van wetenschappelijk onderzoek al eerder in Drenthe door Crisislab is ontwikkeld en met ondersteuning van Crisislab ook in Twente is geïm...
    Lees meer >>

  • CaCo-opleiding positief ontvangen
    Op 16-12-2019

    Speciaal voor de calamiteitencoördinatoren (CaCo's) van Twente heeft Crisislab een opleiding ontwikkeld. De kern van de opleiding wordt gevormd door het FAB-CM model dat we hebben ontwikkeld. Door de...
    Lees meer >>

  • Risicocommunicatie door Brzo-bedrijven nog beperkt ingevuld
    Op 15-12-2019

    In opdracht van het Programma Duurzame Veiligheid 2030 heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de wijze waarop Nederlandse Brzo-bedrijven en veiligheidsregio’s naar omwonenden over de sp...
    Lees meer >>

  • Evaluaties schietincident Utrecht openbaar
    Op 10-12-2019

    Op 10 december 2019 zijn verschillende evaluaties die in het kader van het schietincident in Utrecht dat op 18 maart 2019 plaatsvond en in opdracht van de gemeente Utrecht zijn opgesteld, openbaar gew...
    Lees meer >>

  • Verkenning ketensamenwerking rond zorgwekkend gedrag in HO
    Op 29-11-2019

    Het Platform Integrale Veiligheid Hoger Onderwijs (IV-HO) heeft met ondersteuning van Crisislab een verkennend onderzoek uitgevoerd naar de mate waarin hoger onderwijsinstellingen bij vraagstukken ron...
    Lees meer >>

  • FAB-CM nu ook voor de meldkamer
    Op 22-11-2019

    In opdracht van de veiligheidsregio Twente heeft Crisislab een opleiding voor calamiteitencoördinatoren (CaCo's) op de meldkamer ontwikkeld. De kern van de opleiding wordt gevormd door het door Crisi...
    Lees meer >>

  • CityDeal Zorg voor Veiligheid afgerond
    Op 06-11-2019

    Op 1 november 2019 is de CityDeal Zorg voor Veiligheid in de stad afgesloten. Dit was een samenwerking tussen zes gemeenten en het Rijk om te experimenteren met zorginitiatieven die tot aantoonbaar mi...
    Lees meer >>

  • De kwestie: terechte noodkreet politie?
    Op 14-10-2019

    In de rubriek 'de kwestie' van De Telegraaf van zaterdag 12 oktober 2019 betoogt Ira Helsloot waarom hij de noodkreet van Erik Akerboom, dat de politie een vuurwerkverbod niet kan handhaven, niet tere...
    Lees meer >>

  • Webinar ‘Risicogestuurde brandveiligheid in de zorg’
    Op 27-09-2019

    Vanuit het programma ‘De Zorg Brandveilig’, een initiatief vanuit de Brancheorganisaties Zorg, het ministerie van VWS en Brandweer Nederland, wordt een risicogestuurde aanpak van brandveiligheid i...
    Lees meer >>

  • Nieuw advies gaswinning in vaststellingsbesluit 2019-2020
    Op 26-09-2019

    Het hooglerarenpanel waar Ira Helsloot lid van is, heeft in augustus 2019 een advies uitgebracht over de berekening van en omgang met het risico van geïnduceerde aardbevingen voor infrastructuur in G...
    Lees meer >>

Vorige Volgende