Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Regeldruk: over de rol van de overheid, zorgprofessio-nals en beroepsvereniging
    Op 21-06-2024

    Hans Smit, Ira Helsloot, Kees Kramers hebben voor Arts en Auto een opiniestuk geschreven over de administratieve last die alle verantwoordingsregels in de zorg met zich meebrengen. Deze zijn zorgprofe...
    Lees meer >>

  • Proportioneel veiligheidskader ProRail
    Op 10-06-2024

    ProRail heeft als uitvloeisel van haar missie en visie als kernresultaat benoemd ‘een veilig en betrouwbaar spoor’. De te behalen kernresultaten zijn verder geconcretiseerd in 7 strategische prior...
    Lees meer >>

  • Aankondiging: conferentie over de energietransitie
    Op 06-06-2024

    Op 27 juni a.s. organiseert het ministerie van EZK een internationale conferentie in de Sociëteit De Witte, Plein 24 Den Haag. Thema is de balans tussen risico’s en maatschappelijk belang van de...
    Lees meer >>

  • Handvat risicomanagement OO voor gemeenten
    Op 04-06-2024

    Het Kenniscentrum Ontplofbare Oorlogsresten ondersteunt gemeenten op verschillende wijzen in de omgang met ontplofbare oorlogsresten (OO). In opdracht van het kenniscentrum OO heeft Crisislab een h...
    Lees meer >>

  • De scheidrechterfunctie van de burgemeester
    Op 29-04-2024

    De burgemeester lijkt in onze waarneming steeds meer een nieuwe scheidsrechtersfunctie op veiligheidsgebied te krijgen. Het lijkt erop dat mede dankzij de regionalisering van vergunningverlening en ve...
    Lees meer >>

  • Proportioneel veiligheidsbeleid beweegbare bruggen
    Op 14-04-2024

    In opdracht van de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Groningen en de gemeente Rotterdam heeft Crisislab in 2021 een onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid van beweegbare bruggen in Nederland....
    Lees meer >>

  • Naar risicogericht toezicht in Amsterdam
    Op 02-02-2024

    In opdracht van de gemeente Amsterdam heeft Crisislab in 2021 een onderzoek uitgevoerd naar de organisatie van het toezicht op de horeca en evenementen. Meer precies hebben we gekeken hoe het huidige ...
    Lees meer >>

  • Risicobeoordeling UXO Noordzee
    Op 08-12-2023

    De bodem van de Noordzee is van groot belang voor Nederland, zowel voor het leggen van infrastructuur voor de energietransitie als voor zandwinning voor de kustbescherming. In de omgang met Ontplofb...
    Lees meer >>

  • Kennisdocument proportionele omgang Ontplofbare Oorlogsresten
    Op 21-11-2023

    De gemeente ‘s-Hertogenbosch heeft in oktober 2023 nieuw beleid vastgesteld voor de omgang met Ontplofbare Oorlogsresten (OO). De doelstelling van het beleid is zorg te dragen voor een eenduidig...
    Lees meer >>

  • Geen industrie is pas een risico!
    Op 24-10-2023

    Friso de Zeeuw en Ira Helsloot hebben in twee opinie-artikelen in de NRC en de Volkskrant de huidige te eenzijdige focus op de risico’s die industriële activiteiten onvermijdelijk met zich mee bren...
    Lees meer >>

  • Onderzoek brand NOM-woningen Arnhem
    Op 06-10-2023

    In opdracht van woningcorporatie Portaal heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd uit naar de brand in Arnhem die op 18 juni 2023 plaatsvond en waarbij vier woningen geheel zijn uitgebrand nadat in ee...
    Lees meer >>

  • Een instrument om risico’s af te wegen
    Op 19-09-2023

    Elke bestuurder of volksvertegenwoordiger die beslissingen moet nemen over de energietransitie kent het onbevredigende gevoel wel. De energietransitie moet vanwege onder andere het grote risico op kli...
    Lees meer >>

Vorige Volgende