Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Een persoonlijke noot: vader en zoon bij Crisislab
    Op 30-06-2022

    Voor een keer een persoonlijke noot over twee bijzondere medewerkers van Crisislab. In het magazine NGInfra (nr. 2, juni 2022) vertellen Marijn (de 'next generation') en Ira over hun speciale samenwer...
    Lees meer >>

  • Nieuwe plasmatechnologie, nieuw proportioneel veiligheidsbeleid
    Op 13-06-2022

    Door NWO / NWA is een projectvoorstel geselecteerd van een consortium waarin Ira Helsloot deelneemt. Het vierjarige project ‘Integral Safe and Sustainable-by-Design Plasma Process for Acrylonitrile ...
    Lees meer >>

  • Jaarverslag 2020 Raad van Advies voor de risicobeoordeling door de NVWA naar Tweede Kamer
    Op 26-04-2022

    Met enige vertraging is het jaarverslag over 2020 van de Raad van Advies voor de risicobeoordeling door het Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek (BuRO) van de NVWA waarvan Ira Helsloot deel uitmaakt ...
    Lees meer >>

  • 17 juni 2022: symposium burgerbetrokkenheid bij de energietransitie
    Op 11-04-2022

    Het omgaan met de energietransitie vergt veel van bestuurders. Een van de uitdagingen waar bestuurders voor staan is het meenemen en betrekken van de samenleving in de voordelen, risico’s en onzeker...
    Lees meer >>

  • Proportioneel veiligheidsbeleid voor beweegbare bruggen
    Op 06-04-2022

    In opdracht van de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Groningen en de gemeente Rotterdam heeft Crisislab onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid van beweegbare bruggen in Nederland. De Europe...
    Lees meer >>

  • Kan de opsporing slimmer?
    Op 07-03-2022

    Sinds enkele jaren wordt er gesproken over ‘de derde crisis in de opsporing’, dat wil zeggen dat er door de politie te weinig misdrijven worden onderzocht. In opdracht van Politie en Wetenschap h...
    Lees meer >>

  • Lid wetenschappelijke begeleidingscommissie Wwm
    Op 07-02-2022

    Ira Helsloot is benoemd tot lid van de wetenschappelijke begeleidingscommissie die de commissie Wet wapens en munitie bijstaat (Staatscourant 2022, 3320). De commissie evalueert het functioneren van d...
    Lees meer >>

  • Hoe groot is catastrofe van de coronamaatregelen?
    Op 10-01-2022

    Andreas Voss en Ira Helsloot hebben het in een tweegesprek in De Gelderlander over het échte effect van de coronamaatregelen en de opstelling van het OMT daarbij. Het gesprek kunt u hier lezen. Op...
    Lees meer >>

  • Advies Technische Veiligheidscommissie Chemelot afgerond
    Op 10-11-2021

    Op verzoek van de Provincie Limburg en de gemeenten rondom het industriecomplex Chemelot heeft de Technische Veiligheidscommissie Chemelot (TVC) een advies opgesteld hoe de veiligheid op en rondom het...
    Lees meer >>

  • Laat actiegroepen meedenken
    Op 04-11-2021

    In opdracht van het ministerie van Economische Zaken en Klimaat heeft Crisislab een onderzoek naar een succesvolle omgang met actiegroepen uitgevoerd. In het onderzoek hebben we ons specifiek op actie...
    Lees meer >>

  • Pas op voor symbolisch overheidsbeleid in cyberdomein
    Op 11-10-2021

    Al geruime tijd en recentelijk weer in aanloop naar Prinsjesdag wordt er door verschillende deskundigen in het cyberdomein gepleit voor een zwaardere rol van de rijksoverheid in de aanpak van cybero...
    Lees meer >>

  • Hoe kunnen OvD’s brandweer het verschil maken?
    Op 16-09-2021

    Na vijf jaar intensief onderzoek te hebben gedaan naar een andere werkwijze voor OvD's van de brandweer om tijdens repressief optreden het verschil te kunnen maken, zijn op 15 september 2021 de onderz...
    Lees meer >>

Vorige Volgende