Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Hoe kunnen OvD’s brandweer het verschil maken?
    Op 16-09-2021

    Na vijf jaar intensief onderzoek te hebben gedaan naar een andere werkwijze voor OvD's van de brandweer om tijdens repressief optreden het verschil te kunnen maken, zijn op 15 september 2021 de onderz...
    Lees meer >>

  • Bestuurlijke handreiking naar Tweede Kamer
    Op 26-08-2021

    De bestuurlijk handreiking die Crisislab in opdracht van het ministerie van EZK als penvoerder van de bestuurlijke werkgroep Bestuurlijk Omgaan met Veiligheidsrisico’s van de ENergietransitie (BOVEN...
    Lees meer >>

  • Bestuurlijke handreiking omgaan met risico’s energietransitie
    Op 25-06-2021

    De energietransitie is het onvermijdelijke gevolg van het recent gesloten Klimaatakkoord dat bedrijfsleven en overheden de opdracht geeft om de energievoorziening te verduurzamen. De energietransitie ...
    Lees meer >>

  • Eindrapport Commissie Defensie en Veiligheid
    Op 22-06-2021

    De visitatiecommissie Defensie en Veiligheid waar Ira Helsloot lid van was, heeft haar derde en eindrapport ‘Ruimte voor veiligheid’ op 21 juni 2021 aan de minister en de staatssecretaris van Defe...
    Lees meer >>

  • Verzekerde aansprakelijkheid werkt
    Op 21-06-2021

    Ira Helsloot legt in een interview met het verbond van verzekeraars uit waarom verzekerde risicoaansprakelijkheid een verstandig instrument is om redelijke veiligheid te bewerkstelligen.  Het inte...
    Lees meer >>

  • De kosten van voorzorg: de prikpauze van AstraZeneca leidde tot extra doden
    Op 03-05-2021

    In maart 2021 heerste in heel Europa grote maatschappelijke zorg over een mogelijke bijwerking van het AstraZeneca-vaccin. Uit voorzorg laste minister van VWS in ons land een prikpauze van twee weken....
    Lees meer >>

  • Rol adviesraden bij pandemieën
    Op 25-02-2021

    Op 18 februari 2021 vond de werkconferentie Crisisparaatheid: van reactief naar anticiperend advies voor beleid plaats georganiseerd door de Gezondheidsraad, de WRR en de ROB. Ira Helsloot was gevraa...
    Lees meer >>

  • Coronabeleid is riskant en zaait verdeeldheid
    Op 02-01-2021

    In het Financieel Dagblad opinieert HerstelNL waar Ira Helsloot onderdeel van uitmaakt dat het coronabeleid riskant is en verdeeldheid zaait. HerstelNL riep al eerder op om over te gaan op meer risico...
    Lees meer >>

  • Oproep voor een rationeel coronabeleid
    Op 04-12-2020

    Crisislab ondersteunt de oproep van Herstel-NL om over te gaan op meer risico gestuurde coronamaatregelen die zullen leiden tot minder gezondheidsschade en minder economische en maatschappelijke schad...
    Lees meer >>

  • Wanneer elke losse stoeptegel een crisis kan worden
    Op 03-12-2020

    'Wie kijkt naar hoe de laatste jaren crisisbeheersing door de overheid zich heeft ontwikkeld, kan alleen maar constateren dat het steeds lastig lijkt te worden om de feiten leidend te laten zijn', sta...
    Lees meer >>

  • Wat is rol van de raad tijdens de coronacrisis?
    Op 01-12-2020

    In opdracht van de rekenkamercommissie van 's Hertogenbosch heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de rol van de gemeenteraad tijdens een langdurende crisissituatie zoals de coronacrisis. De vr...
    Lees meer >>

  • Actualisatie literatuurstudie Corona
    Op 10-11-2020

    Crisislab heeft haar literatuuronderzoek uit augustus 2020 geactualiseerd met wat er tot medio oktober 2020 bekend was over (de maatregelen van) het coronavirus. Het onderzoek gaat in op de wijze van ...
    Lees meer >>

Vorige Volgende