Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Functioneren lokale democratie Woerden tijdens corona
    Op 16-11-2022

    In opdracht van de Rekenkamercommissie van de gemeente Woerden heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de wijze waarop de lokale democratie in Woerden in 2020 – 2021 onder de beperkingen van ...
    Lees meer >>

  • Waterstofhandreiking voor lokaal bestuur
    Op 11-11-2022

    In opdracht van en in samenspraak met lokale (en regionale) collega-bestuurders verenigd in de bestuurlijke werkgroep ‘Bestuurlijk Overleg voor een Veilige Energietransitie in Nederland’ (BOVEN), ...
    Lees meer >>

  • Maand van de geschiedenis 2022: Wat is een ramp?
    Op 15-10-2022

    Op 1 oktober vond de maand van de Geschiedenis 2022 plaats. Verschillende gasten namen deel aan een tweetal paneldiscussies rond het thema ‘Wat een Ramp!’. Tijdens het eerste tafelgesprek bespr...
    Lees meer >>

  • ‘Overheid had beter moeten nadenken over sluiten scholen’
    Op 13-10-2022

    In het Reformatorisch Dagblad stelt Ira Helsloot naar aanleiding van het openbaar worden van de tweede rapportage van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de aanpak van de coronacrisis dat 'het kabi...
    Lees meer >>

  • Taken en bevoegdheden van gemeenten bij ontplofbare oorlogsresten
    Op 06-10-2022

    Enkele jaren geleden is door het Platform Blindgangers een eerste aanzet gedaan om de ‘rollen en verantwoordelijkheden’ rondom de (preventieve) omgang met ontplofbare oorlogsresten (OO) op papier ...
    Lees meer >>

  • Iedere tijd zijn eigen nationale crises?
    Op 30-09-2022

    Er gaat geen maand voorbij, zo lijkt het, of we hebben te maken met een nieuwe nationale crisis: klimaat, corona, stikstof, gaswinning in Groningen, een massale instroom van vluchtelingen, de toeslage...
    Lees meer >>

  • Opbrengst symposium burgerbetrokkenheid energietransitie
    Op 29-09-2022

    Het omgaan met de energietransitie vergt veel van bestuurders. Een van de uitdagingen waar bestuurders voor staan is het meenemen en betrekken van de samenleving in de voordelen, risico’s en onzeker...
    Lees meer >>

  • Omgaan met langetermijnrisico’s
    Op 15-08-2022

    Bas Heerma, extern promovendus bij Crisislab, heeft op 29 juni 2022 in De Balie tijdens een discussiebijeenkomst over ‘hoe rekening te houden met de volgende generaties’ een presentatie gegeven ov...
    Lees meer >>

  • Een persoonlijke noot: vader en zoon bij Crisislab
    Op 30-06-2022

    Voor een keer een persoonlijke noot over twee bijzondere medewerkers van Crisislab. In het magazine NGInfra (nr. 2, juni 2022) vertellen Marijn (de 'next generation') en Ira over hun speciale samenwer...
    Lees meer >>

  • Nieuwe plasmatechnologie, nieuw proportioneel veiligheidsbeleid
    Op 13-06-2022

    Door NWO / NWA is een projectvoorstel geselecteerd van een consortium waarin Ira Helsloot deelneemt. Het vierjarige project ‘Integral Safe and Sustainable-by-Design Plasma Process for Acrylonitrile ...
    Lees meer >>

  • Jaarverslag 2020 Raad van Advies voor de risicobeoordeling door de NVWA naar Tweede Kamer
    Op 26-04-2022

    Met enige vertraging is het jaarverslag over 2020 van de Raad van Advies voor de risicobeoordeling door het Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek (BuRO) van de NVWA waarvan Ira Helsloot deel uitmaakt ...
    Lees meer >>

  • 17 juni 2022: symposium burgerbetrokkenheid bij de energietransitie
    Op 11-04-2022

    Het omgaan met de energietransitie vergt veel van bestuurders. Een van de uitdagingen waar bestuurders voor staan is het meenemen en betrekken van de samenleving in de voordelen, risico’s en onzeker...
    Lees meer >>

Vorige Volgende