Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • Mediaverantwoordelijkheid
    Op 20-07-2020

    De Nederlandse media dragen een verantwoordelijkheid, die ze echter zelden nemen, om met verstand en afgewogen over medicijnveiligheid te schrijven. Sensatieberichtgeving veroorzaakt beschermend gedra...
    Lees meer >>

  • Onderzoek flatbrand Arnhem
    Op 24-06-2020

    In opdracht van woningcorporatie Vivare deed Crisislab onderzoek naar de flatbrand aan het Gelderseplein in Arhem die tijdens de jaarwisseling 2019/2020 plaatsvond. Hierbij kwamen twee mensen om het l...
    Lees meer >>

  • De (politieke) dynamiek van de coronacrisis
    Op 23-06-2020

    In de Special State of Science (S-SoS) reeks van de Vereniging voor Bestuurskunde (VB) bespreken hoogleraren bestuurskunde uit Nederland en Vlaanderen in korte minicolleges van ongeveer 8 minuten wat ...
    Lees meer >>

  • Tweede jaarrapport Commissie Defensie en Veiligheid
    Op 16-06-2020

    De visitatiecommissie Defensie en Veiligheid waar Ira Helsloot lid van is, heeft haar tweede jaarrapport‘Het begin is er…maar versnelling is nodig!’ aan de minister en de staatssecretaris van De...
    Lees meer >>

  • Loco voor de leeuwen in coronatijd
    Op 12-06-2020

    Ira Helsloot was inleider bij de online masterclass Loco voor de leeuwen die de Wethoudersvereniging organiseerde en waarin de coronacrisis centraal stond. Volgens de organisatoren een crisis met een...
    Lees meer >>

  • Corona: na de quarantaine
    Op 11-06-2020

    Ira Helsloot is een van de auteurs van het boek 'Na de quarantaine' dat onder redactie van Alexander Rinnooy Kan tot stand is gekomen. In dit boek maakt een aantal vooraanstaande denkers, desk...
    Lees meer >>

  • Versoepeling lockdown een goed idee?
    Op 10-05-2020

    In 'de kwestie' van De Volkskrant leggen Ira Helsloot en Xander Koolman (gezondheidseconoom aan de VU) uit waarom zij vinden dat de versoepeling van de coronamaatregelen wel respectievelijk geen goed ...
    Lees meer >>

  • Ook RVS vraagt om meer integrale afweging corona-beleid
    Op 03-05-2020

    Op 3 mei heeft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) een spoedadvies uitgebracht over de omgang met de huidige dreiging van het coronavirus. Ira Helsloot heeft hieraan als gesprekspartner ...
    Lees meer >>

  • Handreiking Beter leren van incidenten
    Op 05-04-2020

    In opdracht van de Stichting Veiligheid Voorop en samen met de regionale veiligheidswerken van deze stichting heeft Crisislab de Handreiking Beter leren van incidenten in de (petro)chemische indus...
    Lees meer >>

  • Oproep tot een integrale aanpak bij Op1
    Op 30-03-2020

    Op zondagavond 29 maart deed Ira Helsloot bij Op1 (wederom) een oproep voor een integrale aanpak van het coronavirus. De uitzending kunt u hier terugkijken. De NOS blikte daar in haar corona-livebl...
    Lees meer >>

  • Juist méér doden door coronamaatregelen
    Op 28-03-2020

    In een artikel in het AD legt Ira Helsloot nogmaals uit dat de huidige coronamaatregelen meer schade aan de volksgezondheid toebrengen dan het aan winst oplevert. Het artikel kunt u hier downloaden. ...
    Lees meer >>

  • Hou het hoofd koel en zet ziek en dood in perspectief
    Op 24-03-2020

    In een opiniestuk in De Volkskrant roepen Ira Helsloot en Peter Olsthoorn (journalist en onderzoeker aan de VU) op om (de gevolgen van) het coronavirus in perspectief te plaatsen. Het artikel kunt u h...
    Lees meer >>

Vorige Volgende