Incidenten bij Chemelot: toeval of structureel?

Voorkant-Chemelot

In opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) heeft Crisislab een onderzoek uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden. In dit onderzoek is geconstateerd dat 2015 een bijzonder jaar leek voor Chemelot, vooral vanwege de media-aandacht voor de extra GRIP-incidenten die het gevolg zijn van snellere alarmering door Chemelot zelf en het toevallig optreden van een aantal incidenten in de warme zomermaanden. Er was echter geen daadwerkelijke toename van ongewone voorvallen.

Een deel van de onderzochte incidenten is feitelijk het resultaat van een steeds scherpere blik vanuit de omgeving op de activiteiten bij Chemelot en van steeds verdergaande technische mogelijkheden: voorvallen die voorheen geaccepteerd werden, worden nu als incidenten gezien.

Dat laat onverlet dat we een aantal structurele medeoorzaken zien voor incidenten. De complexiteit van de processen bij Chemelot zal onvermijdelijk leiden tot ‘zwarte zwanen-incidenten’ (incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken). De focus is in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van ‘kleine’ ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt. Hierdoor ontstaan of verergeren ‘echte’ incidenten. De risico-regelreflex leidt tot meer complexiteit van installaties en procedures en draagt daarom bij aan meer ongevallen.

Natuurlijk is er een continue afweging tussen het productiebelang en de productieveiligheid. Geen misverstand: geen productie lijkt misschien oppervlakkig geredeneerd altijd veiliger, maar de resulterende werkloosheid zal de omgeving juist onveiligheid opleveren. Elk besluit over onderhoud is daarmee een afweging voor het management of het voldoende veilig is. Wij hebben geen enkele indicatie dat er vanwege financiële overwegingen in situaties die door een medewerker als onveilig worden gezien door het management niet voor meer veiligheid zou worden gekozen.

Het antwoord op de vraag of er in 2015 bij Chemelot sprake was van toeval of structureel incidentalisme, is dus tweeledig: 2015 leek een bijzonder jaar wat betreft incidenten vanwege toeval (en snellere opschaling) en daarnaast is er een aantal structurele medeoorzaken voor de incidenten aan te wijzen.

De rapportage kunt u hier downloaden.

Een Engelstalige samenvatting van de rapportage vindt u hier.

In de uitzending Avondgasten van L1 werd aandacht besteed aan de rapportage. In gesprek zijn Ira Helsloot, Geert Kastelijns (directeuren Sitech) en Rosita Custers (omwonende). De uitzending kunt u hier terugkijken.

Ook het vakblad Chemiemagazine van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) besteedde aandacht aan het onderzoek. Het artikel ‘Aantal echte incidenten neemt af’ treft u hier. De uitgave van het vakblad zelf (jaargang 58/06/2016) en alle overige uitgaven zijn hier te vinden.

Studenten van de Radboud Universiteit Nijmegen hebben in het kader van hun masteropleiding Besturen van Veiligheid een publieksonderzoek uitgevoerd naar de mening van omwonenden van Chemelot over onder andere de omgang met risico’s en de overlast die zij door de incidenten bij Chemelot hebben ervaren. Het publieksonderzoek vindt u hier.



Nieuws

  • De noodhulpfixatie staat verbindende politie in de weg
    Op 17-05-2023

    Astrid Scholtens en Ira Helsloot roepen in het tijdschrift Burgemeester van het Nederlands Genootschap van Burgemeesters (editie 104) burgemeester op om de politie te helpen de noodhulpfixatie te door...
    Lees meer >>

  • Overzicht OO: mist er wat?
    Op 11-05-2023

    Het is voor de overheid altijd van belang om rationeel en proportioneel veiligheidsbeleid na te streven. Veiligheidseuro’s kunnen immers maar een keer worden uitgegeven. Het disproportioneel investe...
    Lees meer >>

  • Gezond verstand
    Op 21-04-2023

    Ira Helsloot herhaalt in een interview met arbo-online de mantra van Crisislab aan de hand van concrete voorbeelden. Alle veiligheidsbeleid heeft ook negatieve effecten zodat je kosten en baten van ve...
    Lees meer >>

  • Publieksonderzoek: Wat denken inwoners over bommen en granaten?
    Op 14-04-2023

    Ieder jaar voeren studenten van de Radboud Universiteit een publieksonderzoek uit: ze bevragen willekeurige personen op straat naar hun opvattingen over een bepaalde risicobron. Dit jaar was het thema...
    Lees meer >>

  • Evaluatie VTH-beleid Nijmegen
    Op 08-04-2023

    In opdracht van de gemeente Nijmegen heeft Crisislab een analyse uitgevoerd van haar VTH-beleid op het domein fysieke veiligheid. Dit is een verdieping op de beleidsevaluatie die in 2021 door de gemee...
    Lees meer >>

  • Meld u aan: Blame-free leren na incidenten in de energietransitie
    Op 04-04-2023

    Incidenten zijn helaas onvermijdelijk. Een risicoloze samenleving bestaat niet waardoor er met en bij elke nieuwe en oude techniek incidenten zullen plaatsvinden. Hierdoor zijn er ook rond de energiet...
    Lees meer >>

  • Goede zorg vergt stoer besturen
    Op 24-03-2023

    Ira Helsloot pleit in een interview in LOC waardevolle zorg voor scherpere keuzes waardoor met hetzelfde geld betere zorg kan worden verleend. Hiervoor moeten vakmensen in de zorg weer meer eigen besl...
    Lees meer >>

  • Onderzoek brandveiligheid Riekerhaven
    Op 14-03-2023

    Op verzoek van woonstichting Lieven de Key heeft Crisislab samen met lector brandveiligheid em. René Hagen een onderzoek verricht naar de brandveiligheid van (tijdelijk) wooncomplex Riekerhaven in Am...
    Lees meer >>

  • Voorgestelde wetswijzing Wpg niet verstandig
    Op 13-03-2023

    Ira Helsloot heeft desgevraagd een position paper geschreven voor de deskundigenbijeenkomst in de Eerste Kamer over het wetsvoorstel Wijziging van de Wet publieke gezondheid (Wpg) in verband met de be...
    Lees meer >>

  • Demonstratierecht is niet hetzelfde als ‘attentierecht’
    Op 12-03-2023

    In het Parool van 11 maart betoogt Ira Helsloot dat het demonstratierecht geen 'attentierecht' is, dat wil zeggen dat het recht op meningsuiting niet betekent dat je ook recht hebt op dat de media aa...
    Lees meer >>

  • Disproportionaliteit in explosievenopsporings-onderzoek
    Op 24-02-2023

    In het Brabants Dagblad wordt door Crisislab de disproportionaliteit van de explosievenopsporing in Nederland aangekaart. Jaarlijks worden er in Nederland miljoenen uit het Gemeentefonds uitgegeven aa...
    Lees meer >>

  • Een nieuw jaar, maar een niet zo’n nieuw geluid
    Op 03-01-2023

    Crisislab herhaalt ook dit jaar wat o.a. haar wetenschappelijk onderzoek al jaren geleden uitwees als het om een vuurverbod gaat, zie bijvoorbeeld de rubriek ‘de kwestie’ van De Telegraaf of het ...
    Lees meer >>

Vorige Volgende