Lopende onderzoeken

Is er tijdsdruk op het spoor?


In opdracht van ProRail heeft Crisislab in 2010/2019 een onderzoek uitgevoerd naar de integrale veiligheid op rangeerterrein Kijfhoek. Gekeken is of er onderliggende oorzaken waren die de vijf incidenten die in de zomer van 2018 zouden kunnen verklaren. De bevindingen zijn beschreven in de rapportage Toeval of structureel incidentalisme? Vijf ‘incidenten’ op Kijfhoek in de zomer van 2018 nader beschouwd.

In het bijzonder is tijdens het onderzoek gekeken of het werken onder tijdsdruk van betrokkenen (verkeersleiding, aannemers en machinisten) een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn geweest. Dit bleek uiteindelijk niet het geval; de omstandigheden op Kijkhoek maken dat tijdsdruk geen aantoonbare medeoorzaak was van de vijf incidenten. In de gesprekken die in het kader van het onderzoek zijn gehouden kwam echter wel naar voren dat die tijdsdruk wel degelijk zou spelen op het doorgaande spoor/ personenvervoer.

In opdracht van ProRail voert Crisislab een onderzoek uit waar de centrale onderzoeksvraag is: Ervaren uitvoerende medewerkers die tijdens projecten en onderhoudswerkzaamheden op het doorgaande spoor werken tijdsdruk en zo ja, leidt dit ook tot onveilige situaties voor die betreffende medewerkers?

Het gaat om onveilige situaties voor uitvoerende medewerkers, met andere woorden om arbeids(on)veiligheid. En onder onveilige situaties verstaan we bijna-incidenten en incidenten.

 

20 januari, 2020  

Onderzoek flatbrand Arnhem


In opdracht van woningcorporatie Vivare doet Crisislab onderzoek naar de flatbrand aan het Gelderseplein in Arhem die tijdens de jaarwisseling plaatsvond. Hierbij kwamen twee mensen om het leven en raakten twee mensen gewond. Doel van het onderzoek is om te bekijken of de brandontwikkeling belangrijke leerpunten bevat voor het brandveiligheidsbeleid van Vivare. Dat zal in twee stappen gebeuren. In eerste instantie door het uitvoeren van een snelle scan om te kijken of spoedeisende maatregelen noodzakelijk zijn om de brandveiligheid in de betrokken en soortgelijke flats op het wettelijke niveau van bestaande bouw te brengen. In een tweede stap voeren we dan een gedegen analyse uit van de betekenis voor het renovatiebeleid van Vivare.

17 januari, 2020  

Onderzoek non-conformiteiten ProRail Rotterdamse haven


In 2019 is ProRail geconfronteerd met een serie aan non-conformiteiten op vooral het deel van de infrastructuur die ProRail in de Rotterdamse haven beheert. Het gaat om wat ProRail zelf de ‘17+3 infraproblemen’ noemt maar ook om 19 situaties waarin een last onder dwangsom is opgelegd aan ProRail. Onder non-conformiteiten verstaan we situaties waarin de feitelijke situatie afwijkt van de formeel beschreven situatie (en daarmee vaak van wat vergund is). Wij gebruiken met opzet deze beoogd neutrale duiding van de aangetroffen situaties omdat het op voorhand niet zomaar duidelijk is dat een non-conformiteit ook een daadwerkelijk risico voor veiligheid of de bedrijfsvoering met zich meebrengt (en daarmee dus ‘niet erg’ is).

De centrale vraag in het onderzoek is: Is er sprake van een (onderliggende) samenhang tussen de non-conformiteiten aan de infrastructuur beheerd door ProRail en zo ja wat is een adequate aanpak van die onderliggende oorzaak of oorzaken?

21 december, 2019  

Scan beleid en organisatie VHV Dronten


In opdracht van de gemeente Dronten voert Crisislab een scan uit naar het beleid van de afdeling Vergunningverlening, Handhaving en Veiligheid (VHV) in relatie tot de organisatie van de afdeling. Onder beleid verstaan we meer precies de risicoanalyse en de resulterende prioritering van taken. Onder organisatie verstaan we de toedeling en verdeling van capaciteit en expertise passend bij het beleid. De centrale vraag die beantwoord moet worden is of het huidige beleid en de organisatie ‘voldoende’ is om als gemeente redelijkerwijs te kunnen zeggen dat men inzicht en controle heeft over de risico’s die zich in Dronten kunnen voordoen.

20 december, 2019  

Advies nut en noodzaak inspectiecertificering in de zorg


Zorginstellingen ondervinden problemen met het sinds 2012 het verplichte certificeren van brandmeld- en ontruimingsinstallaties (MBI en OAI). De Brancheorganisaties Zorg (BoZ) heeft zich de (terechte) vraag gesteld of deze verplichting proportioneel is en of deze niet op een andere wijze even effectief kan worden ingevuld. De BOZ heeft een expertgroep onder aanvoering van Crisislab gevraagd om hierover een advies te geven.

Het doel is om te komen met een advies dat een praktische en pragmatische oplossing biedt voor de kwaliteitsborging van dergelijke installaties. Om die reden zijn bij dit adviestraject experts betrokken die werkzaam zijn in de zorg.

29 november, 2019  

Opstellen handreiking risico’s energietransitie


De energietransitie is het onvermijdelijke gevolg van het recent gesloten Klimaatakkoord dat bedrijfsleven en overheden de opdracht geeft om de energievoorziening te verduurzamen. De energietransitie is daarmee nationaal beleid dat op regionaal- en lokaal niveau moet worden uitgevoerd.

Door de energietransitie zullen de veiligheids- en gezondheidsrisico’s van de fossiele energie (beoogd) verdwijnen en de gevolgen van klimaatverandering kleiner worden. Er kunnen echter ook andere risico’s voor terugkomen. De energietransitie introduceert immers nieuwe technologieën waarover minder kennis en ervaring aanwezig zijn. Een belangrijke uitdaging bij de uitvoering van het Klimaatakkoord is dan ook om verantwoord met alle (nieuwe) veiligheidsrisico’s om te gaan, en tegelijkertijd genoeg ruimte te bieden voor innovatie en voortgang van de energietransitie.

Bij de uitvoering van de energietransitie zal vaker een beroep worden gedaan op een lokaal bestuurlijke afweging tussen maatschappelijke baten en de (nieuwe) veiligheidsrisico’s. Zeker gezien de aankomende Omgevingswet die meer vraagt van de lokale afweging tussen kosten en baten. Bestuurlijke vragen zijn dan bijvoorbeeld: welke risico’s brengt de nieuwe technologie met zich mee voor mijn gemeente? Of: hoe wegen we de aanvaardbaarheid af en leggen we dit op een transparante manier uit?

Gemeenten in Nederland hebben het ministerie van EZK daarom om een afwegingskader gevraagd dat zij kunnen gebruiken bij de bestuurlijke beoordeling van de aanvaardbaarheid van die nieuwe risico’s.

In opdracht van het ministerie van EZK stelt Crisislab samen met een bestuurlijke werkgroep daartoe een handreiking op.

28 november, 2019  

Review gebruik pbm’s voor ambulancepersoneel bij extreem geweld


In opdracht van de RAV Brabant Midden-West-Noord voert Crisislab een review uit over het door de Ambulancezorg Nederland aangedragen advies voor de aanschaf van persoonlijke beschermingsmiddelen (pbm’s) voor ambulancepersoneel in situaties waarin sprake is van extreem geweld. De centrale vraag bij de review is: wat betekent het gebruik van deze pbm’s voor mens en organisatie? De RAV Brabant Midden-West-Noord kan op basis daarvan dan besluiten of de aanschaf ervan echt noodzakelijk is.

20 november, 2019  

Review methodiek Gezondheidsraad


Werknemers kunnen bij werkzaamheden blootgesteld worden aan gevaarlijke stoffen. Het beschermingsbeleid hiertegen moet zoals alle veiligheidsbeleid proportioneel zijn met het risico. De Gezondheidsraad adviseert hierover. In opdracht van de stichting M2 voeren Crisislab en Jaap Hanekamp een review uit van de door de Gezondheidsraad gehanteerde beoordelingsmethodiek in haar recente adviezen over de gevolgen van blootstelling aan chroom 6, dieselmotoremissie en de stoffen die in de lucht vrijkomen bij ijzer- en staalgieten.

15 november, 2019  

Proportioneel beoordelingskader perronveiligheid


Uit risicoanalyses van de afgelopen jaren blijkt dat de perronveiligheid onder druk staat als gevolg van het toenemende aantal reizigers. Veel stations zijn niet berekend op deze passagiersaantallen. Als gevolg daarvan is de transfercapaciteit voor veel perrons te beperkt. Hierdoor zouden potentieel gevaarlijke situaties ontstaan waarbij wachtende, instappende en/of uitstappende passagiers in de ‘veiligheidszone’ van de trein gedwongen worden.

De verwachting is dat de trend van toenemende reizigersaantallen de komende jaar door zal zetten. In 2030 verwacht ProRail zelfs ten opzichte van 2020 een stijging van het aantal treinreizigers met 45%.

In opdracht van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat voert Crisislab samen met ProRail een onderzoek uit om tot een proportioneel beoordelingskader voor perronveiligheid te komen.

27 september, 2019  

Opleiden CaCo’s


In opdracht van de veiligheidsregio Twente leidt Crisislab de calamiteitencoördinatoren (CaCo’s) in Twente op. De opleiding en oefencyclus die daarvoor door ons speciaal wordt ontwikkeld, sluit aan bij de crisisorganisatie die, afwijkend van de meeste regio’s in Nederland, een tweelagen structuur kent. Deze tweelagen structuur is door Crisislab ontwikkeld en al eerder in de regio Drenthe geïmplementeerd.

8 maart, 2019  

Onderzoek naar voetbalgeweld


Crisislab ondersteunt de UEFA bij een langer lopend onderzoek naar de mogelijkheden voetbal gerelateerd geweld effectief te beheersen. Door de UEFA is een model hiervoor ontwikkeld dat in een meerjaren onderzoeksprogramma gevalideerd moet worden.

1 februari, 2019  

Ondersteuning VRNHN en VRBZO bij OvD-traject


De Veiligheidsregio Noord Holland Noord (NHN) is naar aanleiding van een duikongeval in 2015 een programma gestart om het veilig werken en leiderschap bij de brandweer te versterken. Crisislab ondersteunt een van de trajecten waarin specifiek wordt gekeken wat de menselijk factoren (human factors) betekenen voor het repressieve optreden van brandweermensen.

Twee jaar onderzoek heeft geleid tot een nieuw ontwerp voor de OvD. Vanaf februari 2018 wordt aan de hand van een experiment bekeken of a) het ontwerp uitvoerbaar is en b) de OvD ten opzichte van de bevelvoerders daardoor ook het verschil heeft kunnen maken. Het experiment vindt plaats tijdens echte incidenten en heeft een doorlooptijd van ten minste ander half jaar. Het door Crisislab ontwikkelde commandovoeringsmodel FAB-CM maakt onderdeel uit van dit ontwerp.

Aan het experiment doen ook de veiligheidsregio’s Brabant Zuid Oost, Twente en Zaanstreek Waterland mee. Crisislab ondersteunt de Veiligheidsregio Brabant Zuid Oost (VRBZO) door het optreden van de OvD’s te analyseren. De OvD’s zijn daartoe uitgerust met een bodycam en nemen het eigen optreden op. Wij analyseren de filmbeelden aan de hand van een speciaal voor dit traject ontworpen (digitale) analysetool.

Meer informatie over het OvD-traject Tussen brandweermens en supermens kunt u vinden in een artikeltje Veiliger werken door een andere werkwijze van de OvD? of in de rapportage Naar een andere werkwijze voor de OvD? – deel 1.

U kunt hier lezen hoe het traject van de Veiligheidsregio NHN zich verhoudt tot het traject Situationele Commandovoering van het IFV.

10 oktober, 2018  

Deelname visitatiecommissie Defensie en Veiligheid


Vanaf 13 september 2018 maakt Ira Helsloot deel uit van de door de minister van Defensie ingestelde visitatiecommissie Defensie en Veiligheid. Onder voorzitterschap van Gerdi Verbeet zal de commissie de komende drie jaar op onafhankelijke wijze de voortgang en de doelbereiking van het plan van aanpak “Een veilige Defensie-organisatie” voor de periode 2018–2020 toetsen. Dit plan van aanpak is opgesteld naar aanleiding van onderzoeken van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de dodelijke ongevallen in Ossendrecht en Kidal, en van het rapport van de commissie Van der Veer. De conclusie is dat de veiligheidscultuur bij Defensie tekortschiet. Het plan van aanpak bestaat uit veertig maatregelen om de veiligheid bij Defensie als werk-, leef-, en leeromgeving te vergroten.

De beide andere leden van de commissie zijn: Patrick Cammaert en Josette van Doorn. Cammaert diende tijdens diverse VN missies en is sinds 2008 in verschillende rollen betrokken bij vredes- en veiligheidsaangelegenheden voor de Verenigde Naties in New York. Van Doorn is werkzaam op het gebied van operationele veiligheid in de chemische sector.

De visitatiecommissie rapporteert jaarlijks over haar bevindingen aan de Minister van Defensie.

De brief van de minister van Defensie treft u hier, en het instellingsbesluit in de Staatscourant hier.

13 september, 2018  

Pilot brandveiligheid Nijmegen


In Nijmegen worstelen gebouweigenaren (woningbouwcorporatie) en overheidsinstanties (gemeente, brandweer en omgevingsdienst) met de vraag hoe om te gaan met gelijkwaardige oplossingen om verouderde gebouwen brandveilig te krijgen. Crisislab is gevraagd om het proces begeleiden om tot een nieuwe praktijk van advisering, toezicht en handhaving op brandveiligheid te komen, waarin de eigen verantwoordelijkheid van de gebouweigenaar meer centraal staat. In de eerste fase is een verkenning gedaan naar de toepassing van het gelijkwaardigheidsprincipe. In de tweede fase vindt nu een nadere uitwerking plaats van de inbedding hiervan in de vergunningverlening waarvoor Crisislab een nieuwe werkwijze heeft voorgesteld. Crisislab zal de betrokken partijen begeleiden bij een pilotfase waarin deze werkwijze wordt geïntroduceerd. Mocht de werkwijze aanslaan dan zal deze verder wordt geïntroduceerd.

28 juni, 2018  

Safety Deal – Leren van incidenten


In opdracht van de Stichting Veiligheid Voorop geeft Crisislab uitvoering aan de Safety Deal ‘leren van incidenten’. Binnen de (petro-)chemische industrie heeft men de duidelijke ambitie om het aantal incidenten zoveel mogelijk te reduceren. Hiervoor is het ook van belang om (continu) te leren van incidenten, bijna-ongevallen (near misses) en onveilige situaties. De Safety Deal ‘Leren van incidenten’ wil het leerproces verder verkennen en optimaliseren door onder andere de gesignaleerde barrières (risico-regelreflex, transparantieparadox) weg te nemen. Er wordt in het kader van deze Safety Deal onder andere een aantal pilots georganiseerd waarin diverse leermethodieken in de praktijk worden uitgetest.

30 maart, 2018  

Advisering Stichting Samenwerken Voor Veiligheid


Door het bestuur van de Stichting Samenwerken Voor Veiligheid (SSVV) is Crisislab aangewezen als stelseltoezichthouder op het VCA-stelsel. VCA staat voor VGM (Veiligheid, Gezondheid en Milieu) Checklist Aannemers en is een veelgebruikte kwalificatie bij aannemersbedrijven in o.a. de (petrochemische) industrie en de bouw.

Crisislab functioneert voor de SSVV als ‘kritische vriend’. Dat wil zeggen ‘speaking scientific truth’ met de intentie om tot een nog beter product te komen dat de veiligheid van de branche dient op een proportionele wijze, namelijk dat de kosten en baten van veiligheidsinvesteringen met elkaar in verhouding staan.

16 september, 2016  

Slimmere opsporing


In opdracht van het Programma Politie en Wetenschap voert Crisislab een actieonderzoek uit om de politionele opsporing te helpen een betere afweging te maken wat precies onderzocht moet worden om tot een veroordeling te komen. In de huidige praktijk wordt, mede door de gedrevenheid van rechercheurs, regelmatig teveel capaciteit ingezet op zaken die of nooit tot een veroordeling zullen komen of waar met veel minder werk hetzelfde resultaat in de rechtszaal kan worden behaald. Mede op basis van analyse van jurisprudentie wordt een handleiding ontwikkeld die rechercheurs in de praktijk moet helpen. Crisislab begeleidt de implementatie van die handleiding en evalueert het resultaat ervan.

10 april, 2016